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平群町指定地域密着型サービス事業所指定（更新）等の申請について
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記事ID：0001240
更新日：2024年3月21日更新
平群町で地域密着型サービス事業（介護予防含む）を実施するためには、平群町の事業所として指定を受ける必要があります。以下に申請・届出に係る各種様式を掲載しています。
- 提出期限は以下の通りです。
新規指定申請・更新申請：前々月の末日まで
変更届出書・再開届出書：変更又は再開の10日後以内
廃止・休止届出書：廃止又は休止の日の1月前まで
新規指定・変更・廃止等
1.指定等手続きの様式（令和6年4月から）
指定等手続きの様式が一部変更されます。令和6年4月1日以降に届け出るときは、介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集(令和6年4月から）のページから該当する様式を選び、使用してください。
2.提出書類一覧
以下は令和6年3月末日までに提出するときに使用する様式です。4月1日以降に提出するときは、介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集(令和6年4月から）を使用してください。
3.指定・更新・変更・廃止等 様式
以下は令和6年3月末日までに提出するときに使用する様式です。4月1日以降に提出するときは、介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集(令和6年4月から）を使用してください。
- 第1号様式 指定申請書 [PDFファイル／137KB]
- 第1号様式 指定申請書 [Excelファイル／30KB]
- 第2号様式 変更届出書[PDFファイル／76KB]
- 第2号様式 変更届出書[Excelファイル／23KB]
- 第3号様式 廃止・休止・再開届出書 [PDFファイル／80KB]
- 第3号様式 廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／25KB]
- 第5号様式 指定更新申請書 [PDFファイル／98KB]
- 第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
付表様式
- 付表2-1
- 付表2-2
- 付表3
- 付表4
- 付表9
2.添付書類一覧
3.参考様式
- 参考様式1
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 - 参考様式2
管理者経歴書 - 参考様式3
事業所の平面図 - 参考様式4
設備等一覧表 - 参考様式5
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 - 参考様式6
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓
約書 - 参考様式7
介護支援専門員一覧
4.体制届
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／155KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／55KB]
- 体制状況一覧表 [PDFファイル／1.08MB]
- 体制状況一覧表 [Excelファイル／697KB]
指定に係る手数料について
平成30年4月1日以降に、介護保険法に基づく指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を申請される場合は、手数料が必要となります。詳しくは下記をご覧ください。
手数料について（地域密着型サービス・居宅介護支援事業者）[PDFファイル／86KB]
提出先
平群町役場 福祉こども課 高齢・介護保険係
場所：平群町吉新1-1-1
電話番号：0745-45-5872
＜外部リンク＞
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