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介護サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集

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記事ID：0013006 更新日：2026年4月2日更新

目次

​介護サービス事業所等の指定（更新）を申請するときや、事業所等情報の変更、加算の取得・取り下げ、事業所の廃止・休止や再開を届け出るときなどの様式は、下記のとおりです。

付表（記載事項）や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、該当するサービスの申請・届出に係る添付書類一覧や様式の種類等を確認し、必要な書類をご提出ください。

書類の提出方法に係る留意事項

令和8年4月から、介護サービス事業者指定等申請・届出は、「電子申請・届出システム」によるオンライン申請が原則となっています。

電子申請・届出システム（ログイン画面を開きます）＜外部リンク＞

システム利用についての詳しい内容は、以下の「介護サービス事業所の指定申請等は「電子申請・届出システム」からお願いします」のページをご確認ください。

介護サービス事業所の指定申請等は「電子申請・届出システム」からお願いします

「電子申請・届出システム」で申請・届出を行うとき、必要な様式のうち「指定（更新）申請書」「変更届出書」「付表」「廃止・休止届出書」は、記入する内容をシステムに直接入力できるようになっているので、作成不要です。それ以外の必要な様式は、作成後のものを電子データ（エクセル、ワードまたはPDF）でシステム内に添付してください。

ただし、当面の間は、これまでどおり紙での郵送や直接持参による申請・届出も受け付けます。システムを使用せずに申請・届出を行うときは、必要書類一式を紙で提出してください。

申請に必要な書類

  1. 申請様式
  2. 付表
  3. 付表チェックリスト
  4. 体制届及び体制等状況一覧表（加算の届出）
  5. 上記に係る添付書類様式

1.申請様式【指定（更新）申請・変更届・廃止（休止）届・再開届】

指定を受けるサービスごとに、必要な提出書類が異なります。指定申請書類を提出するときは、指定を受けるサービスの「付表・付表チェックリスト・添付書類」を一緒に提出してください。

新規（更新）申請書

​変更届出

廃止・休止届出　再開申請　指定辞退届出

2.付表（記載事項）

3.付表チェックリスト

4.体制届・体制等状況一覧表（加算の届出）

地域密着型・居宅介護支援

 

 

総合事業

 

参考リンク

令和7年度　介護職員等処遇改善加算等計画書の提出と実績報告（地域密着型サービス・総合事業）

令和8年度　介護職員等処遇改善加算等計画書の提出と実績報告（地域密着型サービス・総合事業）

5.標準様式

厚生労働省の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。

提出先

平群町役場　福祉課　高齢・介護保険係
場所:平群町吉新1丁目1番1号
電話番号:0745-45-5872

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