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介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集（令和6年4月から）
目次
介護保険サービス事業所等の指定（更新）を申請するときや、指定内容の変更、加算の取得・取り下げ、事業所の廃止・休止や再開を届け出るときなどの様式は、下記のとおりです。
付表（記載事項）や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、該当するサービスの申請・届出に係る添付書類一覧や様式の種類等を確認し、必要な書類をご提出ください。
申請様式【指定（更新）申請・変更届・廃止（休止）届・再開届】
指定を受けるサービスごとに、必要な提出書類が異なります。指定申請書類を提出するときは、指定を受けるサービスの「付表・付表チェックリスト・添付書類」を一緒に提出してください。
付表
指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要なものをお使いください。
付表チェックリスト
- 付表チェックリスト（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防施設、居宅介護支援） [その他のファイル／199KB]
- 付表チェックリスト（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援） [PDFファイル／295KB]
- 付表チェックリスト（介護予防・日常生活支援総合事業） [その他のファイル／32KB]
- 付表チェックリスト（介護予防・日常生活支援総合事業） [PDFファイル／112KB]
加算届【令和6年度は変更がなくても提出が必要です】
「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載のある事項について、加算算定等の際、事業者は指定権者に事前に届け出る必要があります。
令和6年度は、介護報酬改定に伴い、新たに創設又は加算区分等が変更される加算があるため、加算内容の変更の有無に関わらず、原則すべての指定事業者で書類を提出されるようお願いいたします。
なお、令和6年度介護職員等処遇改善加算において、令和6年4月5月の旧3加算の区分変更や新規算定を行う場合は、令和6年4月以降の様式で、令和6年6月以降の新加算を取得する場合は、令和6年6月以降の様式で提出が必要です。
令和6年4月～5月までの届出様式について
- 令和6年4月からの介護給付費算定に係る体制届及び状況一覧表（地域密着型サービス） [Excelファイル／491KB]
- 令和6年4月からの介護給付費算定に係る体制届及び状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／120KB]
- 令和6年4月からの介護給付費算定に係る体制届及び状況一覧表（総合事業） [Excelファイル／111KB]
令和6年6月以降の届出様式について
令和6年6月から処遇改善加算が新制度に変わることに伴い、体制等状況一覧表が改正されるため、改めて提出が必要となります。
提出期限は、令和6年5月15日（水曜日）ですが、期限前であっても届出が可能です。
令和6年度 6月以降 介護職員等処遇改善加算を新規に適用する事業所や加算の区分変更をする場合は、体制届（加算届）の提出が必要となります。
例年は、加算区分の変更がない場合は加算届の提出は不要ですが、今回は報酬改定に伴い、新加算を取得する全事業所・施設が加算届を提出する必要があります。
- 令和6年6月からの介護給付費算定に係る体制届及び状況一覧表（地域密着型サービス） [Excelファイル／468KB]
- 令和6年6月からの介護給付費算定に係る体制届及び状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／326KB]
- 令和6年6月からの介護給付費算定に係る体制届及び状況一覧表（総合事業） [Excelファイル／112KB] [Excelファイル／112KB]
指定（更新）申請、変更届、加算届等に係る添付書類様式
標準様式
厚生労働省の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。
- 標準様式（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援） [その他のファイル／2.1MB]
- 標準様式（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援） [PDFファイル／5.86MB]
- 標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業） [その他のファイル／352KB]
- 標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業） [PDFファイル／1.32MB]
提出先
平群町役場 福祉こども課 高齢・介護保険係
場所:平群町吉新1丁目1番1号
電話番号:0745-45-5872
＜外部リンク＞
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