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介護保険各種申請書一覧
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記事ID:0001234
更新日:2021年1月25日更新
介護保険要介護認定・要支援認定/要介護・要支援更新認定 申請書
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
平群町介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書
基本チェックリスト
基本チェックリスト(趣旨説明)
被保険者証再交付申請書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護保険情報提供申請書
介護保険資格取得申請書
住宅改修申請書(償還払い用)
- 申請書
- 理由書
- 承諾書(利用者が改修する住宅の所有者と異なる場合必要)
- 誓約書(着工時点では住宅改修対象外の場合必要)
- ユニットバスの施行による浴室の住宅改修について [PDFファイル/218KB]
住宅改修申請書(受領委任払い用)
- 申請書
- 理由書
- 委任状 兼 確約書
- 承諾書(利用者が改修する住宅の所有者と異なる場合必要)
- 誓約書(着工時点では住宅改修対象外の場合必要)
- ユニットバスの施行による浴室の住宅改修について [PDFファイル/218KB]
福祉用具申請書
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
軽度生活援助事業利用登録申請書、利用申請書
- 利用登録
- 利用申請
訪問理美容サービス利用申請書
救急医療情報キット配布申請書
紙おむつ等介護用品支給事業利用申請書
配食サービス(食の自立支援)事業利用申請書
緊急通報サービス利用申請書
- 固定型(自宅に固定電話を設置している方向け)
- 携帯型(自宅に固定電話がない方向け)
平群町認知症高齢者等SOSネットワーク事前登録書
福祉用具同一品目貸与(及び購入)理由書
- 福祉用具同一品目複数貸与理由書 [PDFファイル/340KB]
- 福祉用具同一品目複数貸与理由書 [Excelファイル/20KB]
- 福祉用具同一品目複数購入理由書 [PDFファイル/343KB]
- 福祉用具同一品目複数購入理由書 [Excelファイル/20KB]
※上記理由書と共に居宅サービス計画書(又は介護予防サービス・支援計画書)を提出してください。