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介護保険各種申請書一覧
目次
1.介護保険要介護認定・要支援認定／要介護・要支援更新認定 申請書
介護保険要介護・要支援認定/要介護・要支援更新認定 申請書 [PDFファイル／204KB]]
介護保険要介護・要支援認定/要介護・要支援更新認定 申請書 [Wordファイル／78KB]
2.介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル／193KB]
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 [Wordファイル／74KB]
3.平群町介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書
平群町介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書[PDFファイル／112KB]
平群町介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書[Wordファイル／19KB]
基本チェックリスト
基本チェックリスト（趣旨説明） [PDFファイル／71KB]
4.被保険者証再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書[PDFファイル／83KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書[Wordファイル／23KB]
5.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／98KB]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／43KB]
6.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／188KB]
介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／35KB]
7.介護保険情報提供申請書
居宅介護支援事業所等からの申請の場合
本人・家族からの申請の場合
【本人・家族用】要介護認定等情報開示請求書 [PDFファイル／345KB]
【本人以外の場合は提出要】承諾書 [PDFファイル／46KB]
8.介護保険資格取得申請書
9.住宅改修申請書
申請書
令和7年2月申請分から申請様式を変更しております。
平群町介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 [Excelファイル／20KB]
平群町介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／133KB]
理由書
委任状 兼 確約書（受領委任払いの場合に添付要）
委任状 兼 受領委任取扱確約書 [PDFファイル／253KB]
委任状 兼 受領委任取扱確約書 [Wordファイル／20KB]
承諾書（利用者が改修する住宅の所有者と異なる場合に添付要）
誓約書（申請時に入院中・入所中・要介護等認定新規申請中の場合に添付要）
その他
10.福祉用具申請書
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／114KB]
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／22KB]
11.介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／664KB]]
介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／1.31MB]
12.軽度生活援助事業利用登録申請書・利用申請書
利用登録
平群町軽度生活援助事業利用登録申請書 [PDFファイル／92KB]
平群町軽度生活援助事業利用登録申請書 [Wordファイル／19KB]
利用申請
平群町軽度生活援助事業利用申請書 [PDFファイル／85KB]
平群町軽度生活援助事業利用申請書 [Wordファイル／24KB]
13.訪問理美容サービス利用申請書
平群町訪問理美容サービス事業利用申請書 [PDFファイル／147KB]
平群町訪問理美容サービス事業利用申請書 [Wordファイル／22KB]
14.救急医療情報キット配布申請書
平群町救急医療情報キット配付申請書 [PDFファイル／107KB]
平群町救急医療情報キット配付申請書 [Wordファイル／21KB]
15.紙おむつ等介護用品支給事業利用申請書
平群町紙おむつ等介護用品支給事業利用申請書 [PDFファイル／159KB]
平群町紙おむつ等介護用品支給事業利用申請書 [Wordファイル／23KB]
16.配食サービス（食の自立支援）事業利用申請書
平群町「食」の自立支援事業利用申請書 [Wordファイル／21KB]
平群町「食」の自立支援事業利用申請書 [PDFファイル／149KB]
17.緊急通報サービス利用申請書
固定型（自宅に固定電話を設置している方向け）
【固定型】平群町緊急通報サービス利用申請書 [PDFファイル／126KB]
【固定型】平群町緊急通報サービス利用申請書 [Wordファイル／30KB]
携帯型（自宅に固定電話がない方向け）
【携帯型】平群町緊急通報サービス利用申請書 [PDFファイル／137KB]
【携帯型】平群町緊急通報サービス利用申請書 [Wordファイル／31KB]
18.平群町認知症高齢者等SOSネットワーク事前登録書
平群町認知症高齢者等SOSネットワーク事前登録届[PDFファイル／122KB]
平群町認知症高齢者等SOSネットワーク事前登録届[Wordファイル／21KB]
19.福祉用具同一品目貸与(及び購入)理由書
※上記理由書と共に居宅サービス計画書(又は介護予防サービス・支援計画書)を提出してください。
貸与
福祉用具同一品目複数貸与理由書 [PDFファイル／340KB]
福祉用具同一品目複数貸与理由書 [Excelファイル／20KB]
購入
＜外部リンク＞
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