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新型コロナウイルス予防接種各種申請書について

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記事ID:0007172 更新日:2021年12月9日更新

各種申請書

(1)接種券を紛失した時

接種券の再発行(1・2回目接種用) [Wordファイル/18KB] 

(接種者ご本人が申請されるときは、ご本人の身分証明書・代理の方に委任されるときは、接種者の身分証明書と代理人の身分証明書)が必要です。

接種券再発行申請書(3回目用) [Wordファイル/27KB]

(1・2回目再発行と同様書類)が必要です。

転入されてきた方の接種券発行

転入者接種券発行申請書 [Wordファイル/18KB]

((1)と同様書類)が必要です。

*3回目接種の方は申請の必要はありません。

(2)郵便物を転送してもらいたい時

転送申立書 [Excelファイル/13KB]

(本申立書・保険証又は運転免許証の写し・84円切手(こちらから本申立書を郵送した方は必要。ホームページからダウンロードされた方は不要))が必要です。

(3)住民票がある市町村以外で接種する時(かかりつけの病院で受けるときは必要ありません)

住所地外接種届 [Wordファイル/19KB]

((1)と同様書類・接種券番号の写し)が必要です。

(4)接種が終わった方で、接種証明書を紛失した時

接種済証申請書 [Wordファイル/18KB]

(コロナワクチン接種記録書又は接種済証・身分証明書・代理の方が申請されるときは、委任状(様式は決まっていません))が必要です。

(5)3回目接種記録書

接種記録書(3回目) [Wordファイル/20KB]

(身分証明書)が必要です。

(6)ワクチンパスポート(発行に1週間程度かかります)

予防接種申請書 交付申請書 [PDFファイル/85KB]

(パスポート・接種済証又は接種記録書・身分証明書・代理の方が申請するときは代理人の身分証明書と下記委任状・郵送をご希望の方は84円切手を貼った住所記載の返信用封筒)が必要です。

委任状 [PDFファイル/115KB]

(7)コロナウイルス濃厚接触者等で買い物が困難な時

買い物代行サービス [PDFファイル/319KB]

【お問い合わせ】

平群町新型コロナワクチンコールセンター
0745-45-6330

月曜日から金曜日 9時から17時まで
(注)回線には限りがあります。

 

 

 

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