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介護保険各種申請書一覧
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記事ID：0001234
更新日：2021年1月25日更新
介護保険要介護認定・要支援認定／要介護・要支援更新認定 申請書
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
平群町介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書
基本チェックリスト
基本チェックリスト（趣旨説明）
被保険者証再交付申請書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険情報提供申請書
介護保険資格取得申請書
住宅改修申請書（償還払い用）
- 申請書
- 理由書
- 承諾書（利用者が改修する住宅の所有者と異なる場合必要）
- 誓約書（着工時点では住宅改修対象外の場合必要）
住宅改修申請書（受領委任払い用）
- 申請書
- 理由書
- 委任状
- 確約書
- 承諾書（利用者が改修する住宅の所有者と異なる場合必要）
- 誓約書（着工時点では住宅改修対象外の場合必要）
福祉用具申請書
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書
軽度生活援助事業利用登録申請書、利用申請書
- 利用登録
- 利用申請
訪問理美容サービス利用申請書
救急医療情報キット配布申請書
紙おむつ等介護用品支給事業利用申請書
配食サービス（食の自立支援）事業利用申請書
緊急通報サービス利用申請書
- 固定型（自宅に固定電話を設置している方向け）
- 携帯型（自宅に固定電話がない方向け）
平群町認知症高齢者等SOSネットワーク事前登録書
福祉用具同一品目貸与(及び購入)理由書
- 福祉用具同一品目複数貸与理由書 [PDFファイル／340KB]
- 福祉用具同一品目複数貸与理由書 [Excelファイル／20KB]
- 福祉用具同一品目複数購入理由書 [PDFファイル／343KB]
- 福祉用具同一品目複数購入理由書 [Excelファイル／20KB]
※上記理由書と共に居宅サービス計画書(又は介護予防サービス・支援計画書)を提出してください。
＜外部リンク＞
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